液体均衡和液量输入监测西瓜影院网
ABI 患者时时出现正液体均衡。 最近几项针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH） 患者的不雅察性研究敷陈称，较高的逐日液体输入量而不是液体均衡与肺液积贮、机械通气期间延迟、逐日 SAH 脑水肿评分较高、迟发性脑缺血 （DCI） 和功能结局不良的风险较高酌量。较早的研究发现，液体均衡也可能与aSAH的不良结局酌量。这些关联与Lennihan等东说念主的研究后果一致。其中aSAH患者被立时期拨接受高血容量或正常血容量管束。在这项研究中，不雅察到两组尽管接受的液体量不同，但累积体液均衡相似。此外，尽管液体均衡相似，但较高的液体输入导致中心静脉压（CVP）和肺动脉舒张压升高，这可能导致颅内压（ICP）和脑氧合减少。 与aSAH患者不同，液体均衡而不是液体输入似乎是与危重创伤性脑毁伤（TBI）患者结局关系的更波折因素;在一项针对 2000 多名 TBI 患者的欧洲多中心比较灵验性研究中，这些患者日均液体正均衡每加多 0.1 L 与更高的 ICU 示寂率（OR 1.10 [95% CI 1.07-1.12]）和更差的功能结局（OR 1.04 [95% CI 1.02-1.05]）关系。 TBI患者液体均衡更无益，SAH患者液体摄入更无益确切切病理生理学旨趣尚不完全了了，尽管不错通过几种机制来讲明。可能，由于多尿在 SAH 中更常见，全身性毁伤在 TBI 患者中比在 TBI 患者中更不常见，因此 SAH 患者可能不太可能由于毛细血管渗漏空洞征而在血管外隔室中潴留液体，这讲明了这种各别。 在神经重症监护中以正常血容量为指方向波折性与 Oddo 等东说念主在 2018 年发表的共鸣声明一致。可是，该共鸣并未波及甘休液体摄入量、幸免液体正均衡的必要性以及 aSAH 和 TBI 患者之间的各别。血流能源学监测携带下的输液诊治
轮回休克在住院时有外伤性 ABI 的患者中尤为常见，因此血流能源学监测的使用指南与其他重症监护病房患者类似。一份对于血流能源学监测的共鸣文献指出，对于对运转诊治无响应的轮回休克患者，建议测量心输出量（CO）和每搏量，以评估对液体或正性肌力药的响应。 据不雅察，对 aSAH 患者进行高血容量诊治会导致 CVP 升高，但不会对腹黑指数产生有益影响，这可能会导致无益的静脉充血。通过充分的血流能源学监测不错幸免这种情况的发生。 可是，当血流能源学分解的患者存在轮回是否充足的概略情味时，通过 CO 监测评估血容量状态可幸免高血容量和低血容量。在 SAH 患者动脉瘤夹闭术中，术中经食说念超声心动图疏浚的指标定向输液疗法与 CVP 疏浚的输液疗法比拟，输液量更少，但并发症或神经功能预后无任何各别。另一项研究发现，与次序诊治比拟，指标导向血流能源学诊治（GDHT）中的 TPT 可优化 SAH 患者的预后。在一项立时对照历练（RCT）中，对 SAH 患者的基本诊治和 GDHT 进行了比较，后果显现，接受 GDHT 诊治的患者 DCI 更低（OR 0.324 [95% CI 0.11-0.86]），功能预后更好。在 aSAH 患者中进行的这些历练的汇总后果标明，TPT 对液体摄入量（减少）和裁减 DCI 和肺水肿风险具有一致的影响（图 1、2）。图片西瓜影院网
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值得提防的是，此类研究尚未在创伤性脑毁伤患者中开展，因此无法对这些患者的CO监测刻薄强有劲的建议，尤其是接洽到 SAH 患者与创伤性脑毁伤患者在处理接管液体方面的各别（如上一节所述：SAH 患者的液体输入与不良预后关系，而创伤性脑毁伤患者的液体均衡与不良预后关系）。可是，在管束 TBI 患者的中心，若是患者的平均净均衡为中性，而不是正均衡，则会更多地使用 CO 监测，这可能标明这种监测与更严慎的输液操作之间存在酌量。液体类型：波折吗？
液体浸透压和胶体浸透压是遴选首选溶液的流毒因素。等渗晶体液会使机体将水分均匀地分拨到血管内和间质裂缝；大容量时会导致全身间质水肿，但血脑障蔽（BBB）的均衡机制更为活跃，可退缩敷裕的液体投入脑区（因为颅内储备不及，稳妥性差）。当血脑障蔽（BBB）被碎裂时，由于离子通说念被激活导致液体流入并最终导致细胞凋一火，就会出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。各家病院为 ABI 患者输注的液体因素各不相似，但似乎主要由养分化合物、静脉打针药物和容量替代液体决定。 等渗溶液和主要肾脏不良事件历练（SMART）对 78 名急性肾毁伤患者进行的亚组分析标明，与均衡晶体液比拟，使用生理盐水的患者示寂率较低。在重症监护均衡溶液研究（BaSICS）中，与均衡溶液比拟，生理盐水可裁减创伤性脑毁伤患者的 90 天示寂率。但在重症监护病房的总体东说念主群和其他神经系统患者中均未不雅察到这种关联。在一项大型连结分析中，研究了用于重症成东说念主液体疗法的均衡晶体液和生理盐水的灵验性和安全性。对创伤性脑毁伤患者进行的亚组分析显现，与普通生理盐水比拟，被分拨使用均衡晶体液的患者 90 天示寂率的总RR算计为 1.26（95% CI 0.98-1.60；I2=20.2%），这标明这种非盐水输液会对患者形成伤害。全身并发症与输液管束的互相作用
全身并发症是 ABI 患者的常见并发症，由于可能会影响输液管束，反之亦然，若是输液管束失慎，则有可能加剧并发症，因此与 ABI 患者息息关系。图片
神经内分泌失调
急性脑缺血患者时时出现低钠血症；在急性脑缺血患者中的发生率为19.6%-36%，在创伤性脑毁伤患者中的发生率为9.6%。由于下丘脑-垂体轴的错乱，ABI 可导致神经内分泌失调，尤其是在 aSAH 和 TBI 患者中，导致低钠血症的原因是脑盐耗竭（CSW）或更常见的不合乎自体尿激素空洞征（SIADH）。 由于 CSW 和 SIADH 的实验室查验后果互相访佛，因此在日常施行中将 CWS 与 SIADH 分离开来具有挑战性。血容量耗竭的彰着根据（如低血压、皮肤张力着落、血细胞比容升高）可能请示存在 CSW 而非 SIADH。尽头是对于 SIADH 患者，甘休输液可能会惩处低钠血症问题，但由于大大批临床大夫仍倾向于不肯甘休输液，因此输液管束可能具有挑战性。在这些病例中，可能需要进行有创血流能源学监测，以确保正常血容量。对于需要诊治的 ABI 和低钠血症患者，建议使用高渗盐水补钠，以幸免血浆钠浓渡过低的风险。应少许给药，以幸免 SIADH 进一步恶化，并应仔细监测与钠负荷关系的液体超负荷。图片
应激性心肌病：神经源性腹黑骤停
对神经-腹黑轴特定区域的刺激可能导致交感或副交感神经的主导响应，从而导致各式腹黑功能失调。前额叶皮层的 '交感神经羁系核心 '功能失常可能导致交感神经风暴。在 ABI 患者中，脑下孤核羁系功能的丧失可能会导致儿茶酚胺激增和交感神经占主导地位。 儿茶酚胺风暴可导致应激性心肌病，其特征是由于儿茶酚胺过量和刺激β-1 受体导致左心室松开力急性受损而引起的可逆性左心室功能勤快。当松开功能勤快最为隆起时，正性肌力药物（如多巴酚丁胺）可能会有所匡助，而当出现特定的舒张功能勤快时，磷酸二酯酶羁系剂（米力农）可用于改善舒张功能。可是，当出现左心室流出说念梗阻时，应幸免使用正性肌力药物，因为它们可能会进一步加剧梗阻。在这种情况下，小剂量的β-肾上腺素能受体阻拦剂（如好意思托洛尔）不错改善CO。在创伤性脑毁伤和 SAH 中使用β-受体阻拦剂与改善预后酌量，尽管在其他方面枯竭立时历练的有劲根据。β-受体阻拦剂产生这些影响的可能机制包括：改善交感风暴中的舒张功能，从而改善CO、减少静脉充血并改善波折器官的氧运送，尤其是那些自动调整功能错乱和处于液体超负荷状态的器官。图片
性爱大师影音神经源性肺水肿
神经源性肺水肿（NPE）的特征是脑毁伤后急性发作的肺水肿。据报说念，多达 17% 的 aSAH 患者和 20% 的创伤性脑毁伤患者会出现 NPE。交感神经风暴在 NPE 的发生发展中起着波折作用，这一丝从动物实验偏激巧合伴有严重的全身和肺动脉高压的一致临床阐扬中不错得知。静脉回流加多可能是全身血管松开将血液从全身轮回滚动到肺轮回所致。肺血容量和肺血管压力加多，导致原来低压的肺轮回出现水肿。天然肺水肿患者泛泛会使用利尿剂，但大夫应严慎使用，因为与无 NPE 的 SAH 患者比拟，有 NPE 的 SAH 患者似乎血容量不及，因此应监测血流能源学以携带这些患者的液体管束，并根据个体情况控制呼气末正压 (PEEP)。现存根据的骨子影响
根据神经重症患者液体诊治共鸣的建议，携带液体管束的第一步是详情液体均衡，液体均衡应被视为一项安全参数，一般适用于血流能源学分解且无侵入性血流能源学监测的患者。由于使用液体均衡有益有弊，一些东说念主目标使用体重或同位素测量要津来更精准地斟酌患者的血容量状态。使用体液均衡和体重来评估容量状态的后果并不一致，各有益弊，临床大夫应根据这些因素来决定我方的偏好。 此外，文献中对液体输入和输出总量的评估并不一致，在临床施行中亦然如斯。液体输入量一般通过同一整个静脉输注液体和肠内液体来野心，但现在还莫得达成统妥洽致的意见（举例，肠内液体是否应野心为有助于血管内容量状态的液体输注？） 同样，对输液量的评估和界说也不尽相似。在霍夫等东说念主的研究中，野心液体均衡时只接洽了尿液排出量，而在其他研究中，则包括了肠说念和引流亏损，巧合还包括了弗成感亏损的算计值。咱们以为，在野心液体输入和输出时，大大批变量齐应试虑在内，但弗成感亏损以外，因为弗成感亏损只可算计，因此似乎并不准确。同位素测量在评估液体状态方面提供了一种本事性更强的要津，但在日常临床施行中的推论问题阻拦了其在临床上的无为控制，因此应主要将其视为一种研究器具。 值得提防的是，在一项大型前瞻性分析的救济下，有必要明确 '平均逐日液体均衡 '的主见，并将其手脚液体管束的波折参数用于临床施行。中性逐日平均液体均衡 '的 '平均值 '为 0 毫升至 +500 毫升，这意味着这一数值指标应在数天至数周内详情，而不是每天单独详情。举例，创伤性脑毁伤患者住院后的头几天可能会出现正的液体均衡，尤其是在急诊室出现失血性休克和体液复苏的情况下，以及在手术室进行急性期外科烦闷时出现进一步液体负荷的情况下。因此，以平均净中性液体均衡为指标，就意味着在复苏后的数天内，对病情分解的患者进行仔细的液体眇小负均衡，以着实归附均衡。波折的是，每天的负性液体均衡应严慎调整，举例说合数天以负 500 毫升为指标，而不是在一天内达到负数升的热烈负液体均衡，因为这可能会导致不测的低血容量和脑灌输减少，尤其是在脑自动调整功能欠佳的情况下。 为了切实携带临床大夫对 ABI 患者进行输液管束，咱们参考了一个输液管束过程图（图 3），该过程图基于咱们当地的决策和之前研究过的现存文献，可手脚临床大夫调整输液管束的规范，并应被视为基于民众意见的实用器具。图例中提供了进一步讲明。图片
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图 3.- 根据土产货临床施行绘画的 aSAH 和 TBI 患者输液管束过程图。红色方框：仅适用于 aSAH；蓝色方框：仅适用于创伤性脑毁伤；紫色方框：同期适用于 aSAH 和创伤性脑毁伤，也可能适用于其他类型的脑毁伤。*急性脑梗塞患者的利尿作用往往会增强，但在急性期可通过 3 升/24 小时的总液体摄入量加以抵偿。液体摄入量包括：胃肠说念摄入量和整个静脉打针的液体（包括在重症监护室和手术室用于药物和血液成品的溶剂）。在野心液体流失量时，必须接洽尿量、胃肠说念损成仇引流亏损；**在创伤性脑毁伤后的急性期，复苏是紧要任务。在这一阶段幸免液体过量具有挑战性，况兼大多弗成行，但咱们建议在接下来的几天里（去复苏阶段）对复苏阶段的液体过量进行抵偿。手稿中研究了逐日平均体液均衡的野心要津。对于血流能源学分解的创伤性脑毁伤患者，若是逐日平均液体均衡（= 累计液体均衡）为碰劲，标明其体液超负荷，则可严慎使用利尿剂，而无需进行CO监测。可是，接洽到几项微型 RCT 研究的根据，对急性脑缺血患者进行CO监测时，一般可收受较低的阈值；***液体响应性可通过任何灵验要津进行测试：如通过超声评估腔静脉塌陷、抬腿测试、潮气量挑战等。aSAH: 动脉瘤性蛛网膜下腔出血；TBI: 创伤性脑毁伤；NPE: 神经源性肺水肿；CO: 心输出量；CI: 腹黑指数。
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一个波折的问题是，在指标血压的脑灌输压（CPP）较低的情况下（有 ABI 但未装配 ICP 监护仪的患者），如安在液体挑战和启动或加多血管加压药之间作念出遴选。当 CPP 或血压低于设定的指标值，以及液体弗成能或骨子上莫得响当令，最好使用血管加压药。可是，同样波折的是要提防，莫得明确的液体响应骨子上可能代表液体超负荷状态，因此 '审慎行事 '可能是贤达之举，也即是说，对于血流能源学分解且无器官灌输不及临床症状的正液体均衡患者，应幸免液体挑战。 大夫需要提防可能影响输液管束的全身并发症（如前所述）。CSW 患者可能需要加多输液量，而 SIADH 患者甘休输液可能会导致低钠血症，因此需要对 CO 进行监测。为了取得足够的 CO，应激性心肌病导致松开功能勤快的患者应入手使用正性肌力药物，左心室流出说念落魄的患者应入手使用β-受体阻拦剂；对于严重舒张功能勤快的患者，可根据病理生理学接洽使用磷酸二酯酶羁系剂类肌力药物、β-受体阻拦剂或结伙用药，但现在尚枯竭临床历练的有劲根据。由于 NPE 患者可能会出现血容量不及，因此在使用利尿剂诊治时最好以 CO 监测为携带。论断
越来越多的东说念主以为，输液管束是急性颅脑毁伤患者诊治的波折构成部分，会对临床疗效产生影响。可是，由于必须根据脑毁伤和全身并发症的类型进行量身定制，因此液体管束仍然具有挑战性，况兼携带最好施行的有劲根据天然稀缺，但连年来却在接续加多。在使用液体、正性肌力药物和血管加压药时，应恒久将骁勇罢了脑部需氧量和供氧量之间的合乎均衡手脚主要指标。本综述旨在为临床大夫提供针对液体管束的实用建议，尤其是在枯竭有创脑氧和代谢监测、患者复苏后血流能源学分解的情况下。 不外，咱们要强调的是，这里所描写的临床携带天然基于最新的、比当年更有劲的根据，但似乎仍然是对潜在病理生理学的简化。举例，过度输液形成的血液稀释会减少毛细血管和组织细胞之间的氧扩散，导致内皮切应力丧失，从而对内皮依赖血流的血管调整产生负面影响，并毁伤内皮糖萼层。糖萼对 ABI 患者 BBB 的作用仍有争议，但在脑毁伤动物中不错看到糖萼碎裂导致 BBB 通透性加多，从而加剧脑水肿和白细胞粘附。糖萼层被以为与限制跨毛细血管液体交换的肿瘤力量互相作用；介导剪切力依赖性血管张力并拮抗白细胞粘附。 总之，接洽到液体均衡与预后之间存在 'J '形关联弧线，ABI 患者的液体管束应收受量身定制的要津，其中可能包括血流能源学监测。应试虑使用低阈值的血流能源学监测来携带输液管束，尤其是重症 SAH 患者。液体类型的遴选很波折，ABI 患者应优先遴选以生理盐水为基础的液体决策。图片
需要为急性脑毁伤患者量身定制液体管束要津。
应将骁勇罢了正常血容量症手脚次序。
即使是血流能源学分解的患者，在携带合乎的输液管束时也应试虑血流能源学监测。
开首：Fluid therapy in the acute brain injured patien Minerva Anestesiologica 2023 October;89(10):936-44西瓜影院网
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